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Cuando las buenas aseguradoras se vuelven malas: los acuerdos de seguro de mala fe

seguro de acuerdos de mala fe

Veredictos de mala fe del seguro de la vida real y qué hacer si tiene un reclamo

Ninguna corporación es infalible, e incluso las grandes empresas a veces hacen lo incorrecto. Si su compañía de seguros no paga su reclamo y no sabe por qué, podría ser un caso de mala fe del seguro. Obtenga más información sobre lo que esto significa y cómo manejarlo.

Probablemente ya conozca los conceptos básicos de cómo se supone que debe funcionar el seguro.

Usted paga una prima a su compañía de seguros por una póliza que brinda cobertura de pérdidas relacionadas con su automóvil, hogar, tratamientos médicos relacionados con accidentes y otras cosas.

Si sufre un accidente automovilístico o experimenta algún otro tipo de pérdida (daños en su casa, por ejemplo), presenta un reclamo a su compañía de seguros y esta le envía un cheque por los costos de reemplazo.

Listo.

Pero, ¿y si el proceso no es tan sencillo?

Es posible que se encuentre en una posición en la que la oferta de liquidación de la compañía de seguros sea mucho más baja de lo que esperaba o, peor aún, su reclamo sea rechazado.

Puede ser que su póliza no cubra legítimamente su reclamo, o podría ser un caso de mala fe del seguro. La mala fe de seguros es cuando una compañía de seguros no cubre su reclamo como debería de acuerdo con los términos de su póliza.

Qué hacer si su reclamo es denegado

Las compañías de seguros generalmente procesan los reclamos con prontitud. Los ajustadores saben que necesita avanzar con reparaciones o reemplazos de automóviles, tratamientos médicos, reparaciones del hogar o cualquier otra cosa que necesite. Además, tienen una gran cantidad de reclamos que se presentan todos los días y necesitan mantener los casos fluidos para mantenerse al tanto de sus negocios.

Pero no tiene que aceptar una denegación de su reclamo de inmediato.

Si la compañía de seguros niega todo o una parte de su reclamo, puede solicitar una revisión adicional. El ajustador es la primera línea de comunicación, pero siempre hay un supervisor que puede tener más capacidad para tomar decisiones sobre un reclamo.

Si apelar a un supervisor no lo ayuda a llegar a una resolución, puede comunicarse con el departamento en su estado que regula el seguro y presentar una queja.

Cuándo contactar a un abogado de seguros de mala fe

Si ha apelado al más alto nivel posible dentro de la compañía de seguros y presentó una queja ante la oficina del consumidor del departamento de seguros del estado, el siguiente paso es comunicarse con un abogado que se especialice en demandas de seguros de mala fe.

Su abogado probablemente comenzará tratando de abogar directamente con la compañía de seguros para negociar un acuerdo razonable. A veces, una llamada telefónica o una carta de demanda de un abogado provocará un mayor nivel de escrutinio por parte de la compañía de seguros que el que lo maneje solo, y podría ser suficiente para resolver su reclamo, sin la necesidad de un juicio.

Elementos de un reclamo de seguro de mala fe

Una demanda de seguro de mala fe cae bajo la ley de lesiones personales. Cada estado maneja el seguro de mala fe de manera un poco diferente, y su abogado sabrá cuál es el estándar en la jurisdicción donde se presenta su demanda.

Algunos estados ven el seguro de mala fe como un incumplimiento de contrato , mientras que otros lo consideran parte de la ley de responsabilidad civil. En general, según la definición de la ley de responsabilidad civil, una aseguradora le debe al asegurado un deber de buena fe y temen a la relación especial entre las partes.

Para probar la mala fe según el derecho consuetudinario, el demandante (titular de la póliza) debe demostrar que:

  1. La compañía de seguros retuvo los beneficios adeudados en virtud de la póliza.. En otras palabras, el reclamo original era válido según los términos de la póliza y de todos modos fue denegado.
  2. La compañía de seguros no fue razonable en la retención de beneficios. Aquí es donde la evidencia se vuelve importante. La negligencia no es suficiente para demostrar mala fe. La compañía de seguros debe haber retenido los beneficios de forma intencionada e irrazonable.

Prueba de mala fe

Una vez que se presenta una demanda, su abogado comenzará el proceso de descubrimiento. El descubrimiento es cuando ambas partes tienen la oportunidad de revisar la evidencia de la oposición. Por lo general, implica el examen de documentos, solicitudes de admisión o negación de hechos y cuestionamientos presentados en ambos sentidos que deben responderse bajo juramento.

Su abogado buscará demostrar que la compañía de seguros hizo uno (o más) de lo siguiente:

  1. Tergiversó hechos relevantes o disposiciones de la póliza de seguro.
  2. No se pudo explicar razonablemente por qué se rechazó su reclamo.
  3. No pudo aceptar su reclamo y procesarlo dentro de un período de tiempo razonable.
  4. No pudo aprobar o denegar su reclamo dentro de un período de tiempo razonable.
  5. No se pudo investigar razonablemente su reclamo.

Veredictos de seguro de mala fe

A veces, una historia se cuenta mejor con ejemplos. Aquí hay casos judiciales notables recientes de veredictos de seguro de mala fe.

Fern Johnson contra United Parcel Service, Inc., Liberty Mutual Fire Insurance Co.
(2018)
La demandante Fern Johnson presentó una demanda contra su empleador, UPS y Liberty Mutual como su compañía de seguros, como parte de un reclamo de compensación para trabajadores. Aunque la Sra. Johnson inicialmente recibió alguna compensación por su tratamiento médico, la compañía de seguros dejó de pagar sus facturas de compensación laboral.

La Sra. Johnson se lesionó en el trabajo en 1996 y se le negaron sus beneficios. Finalmente obtuvo beneficios después de más de una década de litigios. El tribunal inferior determinó que la lesión laboral causó dolor crónico, por lo que estaba recibiendo tratamiento continuo. Sin embargo, incluso después de que el tribunal declaró que tenía derecho a los beneficios, Liberty Mutual los negó.

La Sra. Johnson tuvo que demandar a UPS y Liberty Mutual por segunda vez, y esa demanda reveló un correo electrónico de un representante de reclamaciones de Liberty Mutual que dijo que quería "enterrarla". Se determinó que esa era una conducta atroz e irrazonable por parte de la compañía de seguros.

El tribunal otorgó un fallo de mala fe a la Sra. Johnson por un monto de $ 15 millones contra UPS y $ 30 millones contra Liberty Mutual.

 

Prime Natural Resources Inc. v. Ciertos aseguradores de Lloyds and Navigators Insurance Co.
(2017)
Prime Natural Resources tenía una plataforma de perforación de petróleo y gas en el Golfo de México con una póliza de seguro Wellsure. Sin embargo, el asegurador se negó a pagar los beneficios por daños que ocurrieron como resultado del huracán Rita en 2005. La compañía de seguros aseguró el pozo de petróleo en alta mar, pero luego dijo que algunas partes del pozo no estaban cubiertas.

El abogado que juzgó el caso. Pongámoslo de esta forma: “Las aseguradoras afirmaban que aseguraban el pozo de petróleo en alta mar, pero no pagarían por ninguna de las partes individuales del pozo de petróleo que resultaron dañadas. Sería como decir que su automóvil está asegurado, pero su parachoques no. El jurado no creyó ese argumento ".

Un jurado de Houston otorgó $ 41.6 millones en esta demanda por incumplimiento de contrato, de los cuales $ 10.9 millones fueron por mala fe.

 

Odin Anderson v. National Union Fire Insurance Co. de Pittsburgh
(2017)
El demandante Odin Anderson fue atropellado por un autobús mientras cruzaba una calle en Boston, y sufrió muchas lesiones, incluida una lesión cerebral traumática.

La compañía de seguros del operador del autobús no pagó el reclamo de Anderson contra la compañía de autobuses porque el conductor dijo que no vio a Anderson antes del impacto y que Anderson no hizo ningún intento por evitar el accidente. La aseguradora dijo que la compañía de autobuses "no tenía una defensa de responsabilidad viable".

El tribunal determinó que la compañía de seguros no llevó a cabo una investigación razonable basada en la evidencia y no ofreció un acuerdo inmediato después de que se estableció la responsabilidad. El tribunal determinó además que se trataba de un caso de conducta "atroz" de la compañía de seguros porque ocultaba la verdad para privar al demandante de una compensación justa. La conducta de la compañía de seguros llevó a la máxima sanción bajo la ley de Massachusetts por daños dobles.

Anderson recibió más de $ 7 millones por un tribunal de Massachusetts.

Premios por daños punitivos en casos de seguro de mala fe

Un demandante generalmente recibe daños compensatorios en una demanda por lesiones personales para recuperar los costos por pérdidas reales, tanto económicas como no económicas. Los daños económicos incluyen los costos de reemplazo de propiedad, tratamientos médicos y otros costos que tienen un monto en dólares adjunto. Los daños no económicos incluyen dolor y sufrimiento, angustia mental, pérdida de consortey otras lesiones que no tienen un costo financiero específico pero que aun así perjudican al demandante.

Generalmente, el objetivo de una demanda por agravio no es castigar a un acusado por su comportamiento, sino restaurar al demandante a la posición en la que se encontraba antes de que ocurriera la lesión. El objetivo de los daños compensatorios es ayudar al demandante a recuperar las pérdidas financieras que fueron el resultado de los actos ilícitos de otra persona, de modo que el demandante pueda ser compensado por sus pérdidas no económicas adicionales.

Pero en una demanda de seguros de mala fe, los daños punitivos, un laudo destinado a castigar al acusado por actos ilícitos, no son infrecuentes.

Daños punitivos tienden a ser grandes sumas de dinero, y una de las razones por las que se otorgan más comúnmente en casos de mala fe de seguros es porque los acusados ​​son corporaciones con grandes bolsillos. Si el monto del acuerdo fuera demasiado bajo, no sería un castigo efectivo.

La otra razón es que los tribunales tienen la intención de que las indemnizaciones por daños punitivos sirvan de disuasión, tanto para el acusado como para otras compañías de seguros, para desalentar las prácticas ilícitas.

Considere este conocido caso de mala fe del seguro que resultó en una indemnización por daños punitivos:

State Farm Mutual Automobile Insurance Co. contra Campbell
(2003)
Curtis Campbell estaba asegurado por State Farm. Fue encontrado responsable en un accidente automovilístico que dejó a una persona discapacitada permanentemente y mató a otra. La investigación fue clara en sus hallazgos de que Campbell tuvo la culpa en base a evidencia física y testimonio de testigos.

State Farm decidió impugnar la responsabilidad y se negó a llegar a un acuerdo con la persona lesionada y el patrimonio de la persona fallecida. Las partes habían ofrecido conformarse con el límite de la póliza, que era de $ 50,000.

State Farm luego le dijo a Campbell que no tenía ninguna responsabilidad, que sus activos estaban seguros y que lo representaría, por lo que no necesitaba su propio abogado. Pero en el juicio, se ordenó a Campbell que pagara una sentencia de casi $ 200,000 y State Farm se negó a pagar el exceso.

Campbell terminó presentando una demanda por separado contra State Farm por su negativa de mala fe a defenderlo adecuadamente, junto con fraude e imposición intencional de angustia emocional.

El jurado encontró que State Farm fue irrazonable en su decisión de no llegar a un acuerdo con las partes lesionadas. También encontró que la conducta de la compañía de seguros hacia Campbell fue lo suficientemente atroz como para justificar daños punitivos.

Los Campbell recibieron $ 1 millón en daños compensatorios y $ 145 millones en daños punitivos.

Cómo manejar un reclamo de seguro de mala fe

Fraude. Incumplimiento de contrato. Inflicción intencional de angustia emocional.

Hay muchas causas potenciales de acción para un reclamo de mala fe. Su abogado de lesiones personales identificará los mejores motivos para una demanda. Comience con el directorio de bufetes de abogados de lesiones personales de Enjuris para encontrar un abogado en su estado que tenga experiencia y conocimientos sobre seguros de mala fe y pueda administrar su reclamo.

 
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