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Razones comunes para negación de reclamos de seguros de mala fe

razones de denegación de reclamo de seguro

Las reclamaciones de seguro han salido mal: por qué se le negó y qué puede hacer para apelar

Su compañía de seguros rechazó su reclamo. ¿Ahora que? Si es por alguna de estas razones, es posible que deba buscar más para apelar. Pero si es de mala fe, necesitará un abogado. Vea qué hacer y cómo proceder después de una denegación de reclamo de seguro.

Si usted estuviera en un accidente de automóvil, una de sus principales preocupaciones sería probablemente cómo su compañía de seguros manejaría su reclamo.

Es posible que sienta que el acuerdo que le han ofrecido no es suficiente para compensar por completo lo que ha pasado: tratamientos médicos, tiempo perdido en el trabajo, un automóvil dañado o totalmente perdido, y más. Puede que no sea exactamente lo que esperaba, pero podría ser todo lo que la compañía de seguros puede hacer, al menos eso es lo que le dirán.

Cada aseguradora tiene una variedad de bases de datos financieras, tablas y calculadoras que utiliza para determinar el "valor" de su lesión. Puede haber una razón legítima por la cual su reclamo podría ser denegado, o podría haber una excusa completamente falsa por la cual su reclamo no está cubierto.

Entienda esto:

La compañía de seguros no tiene la última palabra sobre lo que recupera después de un accidente. Si no está satisfecho con una oferta de liquidación, no tiene que aceptarla. Una vez que acepte una oferta, no puede regresar y pedir más. Pero usted no imposible llamar a un abogado de lesiones personales quien evaluará su caso y le dirá si tiene derecho a más de lo que le ofrecen.

Si su abogado cree que la compañía de seguros no lo está tratando de manera justa, podría ser un caso de seguro de mala fe. La mala fe del seguro es cuando la aseguradora se niega a pagar su reclamo sin una buena razón, o cuando la aseguradora no investiga el reclamo en un período de tiempo razonable.

Razones por las cuales su reclamo de seguro podría ser denegado

En su mayor parte, su compañía de seguros probablemente quiera hacerle sentir satisfecho con el resultado de su reclamo. Después de todo, usted es el cliente. Usted paga pólizas para tener un seguro, y ciertamente contratar en otra parte.

Pero la compañía de seguros también está motivada para obtener ganancias, y la forma en que sucede es pagando lo menos posible por cada reclamo presentado.

Aquí hay algunas razones comunes por las cuales se niegan las reclamaciones de seguros:

1. Usted fue parcial o totalmente culpable del accidente

Es importante comprender los términos del contrato de su póliza con su compañía de seguros. Si estuvo involucrado en un comportamiento que anularía su cobertura, su compañía de seguros no está obligada a pagar su reclamo.

Por ejemplo, los conducir ebrio casi siempre anula la cobertura del seguro, o si el accidente ocurrió cuando un conductor sin licencia estaba usando su automóvil con su permiso. Si tuvo la culpa de algo que estaba en los términos de su póliza de seguro, la compañía no pagará.

Si estaba infringiendo la ley en el momento del accidente, su compañía de seguros puede negarse a pagar. Además de conducir en estado de ebriedad, esto podría ser un problema si estaba enviando mensajes de texto o usando su teléfono en un estado donde está prohibido.

Pero no se trata solo de errores intencionales. Si hay otras formas en que podría haber evitado el accidente, la compañía de seguros podría negarse a pagar un reclamo.

2. No recibió una evaluación médica

Si tuvo un accidente, es crucial buscar una evaluación médica de inmediato. Algunas lesiones no aparecen hasta días o semanas después de un accidente. Sin una evaluación inmediata de su condición, podría ser difícil probar que sus lesiones fueron el resultado del accidente.

La mayoría de las personas que sufren lesiones graves en un choque van directamente al hospital o al médico. Es importante que el personal del hospital indique en sus registros médicos que sus lesiones se debieron a un accidente automovilístico.

Si espera demasiado para que le diagnostiquen y documenten una lesión, la aseguradora puede cuestionar si ocurrió en el accidente. Si no puede probar que una lesión es el resultado del accidente, la aseguradora podría negarse a pagar el tratamiento.

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3. No tiene una lesión diagnosticada

Un accidente puede hacer que se sienta asustado y conmocionado, pero si un médico no encuentra una lesión diagnosticable, es probable que no pueda reclamar el pago del seguro por el tratamiento médico. El seguro tiene el propósito de pagar sus gastos financieros por un accidente; por ejemplo, puede experimentar latigazo o dolor de espalda leve después de un accidente, pero si no hay tratamiento médico, no puede recuperarse del seguro por eso.

Si tiene una afección preexistente, podría ser difícil demostrarle a la compañía de seguros que una lesión posterior fue consecuencia del accidente. Es posible que un accidente agrave o empeore una condición, pero será difícil determinar si una condición existía antes del accidente o fue causada como resultado del accidente en cuestión.

4. El reclamo excede su cobertura máxima

Es importante asegurarse de que su póliza coincida o supere sus necesidades. Por ejemplo, si su automóvil vale $ 100,000, ¿qué pasa si tiene un accidente con un conductor que solo tiene $ 50,000 en cobertura? Si eso sucede, su reclamo podría ser denegado a menos que tenga cobertura de motorista sin seguro.

Si los daños que sufre exceden los límites de su póliza automotriz, entonces su reclamo se pagará hasta los límites de su póliza o la compañía de seguros podría negar el reclamo.

Tip de Enjuris: Es importante mantenerse actualizado sobre los términos de su póliza automotriz y lo que cubre. Si compra un automóvil nuevo, debe ajustar su póliza para reflejar el valor de su automóvil nuevo.

La cobertura de responsabilidad civil es la cobertura mínima básica que puede tener para conducir su automóvil. Es posible que necesite cobertura integral o de colisión en adición a la responsabilidad básica. Es un gasto adicional tener que pagar las primas del seguro, pero agregar cobertura para lo inesperado puede ahorrarle mucho dinero en caso de accidente.

Debe pensarlo dos veces la próxima vez que su amigo o familiar le pregunte:

“Mi auto está en el taller. ¿Me prestas el tuyo para ir a trabajar hoy?

Incluso su mejor amigo puede convertirse en una responsabilidad dependiendo de si están cubiertos por su póliza de seguro de automóvil. Un conductor que no sea miembro de su familia podría estar cubierto en algunas circunstancias:

  • Su póliza de seguro debe incluir a todos los conductores con licencia en su hogar que conducirán su automóvil. Si le ha dado permiso a alguien más para conducir su automóvil y tiene un accidente, su seguro de automóvil debería cubrirlo. El seguro propio del otro conductor, si lo tienen, sería la cobertura secundaria. Si la persona que conduce su automóvil tiene la culpa, espere que el precio de su póliza pueda aumentar.
  • Si la persona que conduce su automóvil no tiene la culpa, el seguro del otro conductor debe cubrir los costos y su seguro no debe verse afectado.
  • Si la persona que conduce su automóvil es un conductor con licencia pero no tiene seguro (en otras palabras, no tiene un automóvil que tenga seguro), usted será responsable de los daños. Si los costos del accidente exceden el límite de su seguro, las partes lesionadas podrían demandarlo personalmente por daños.

5. Hay una disputa de responsabilidad

Si hay una pregunta sobre qué conductor causó el accidente, es posible que las compañías de seguros no puedan ponerse de acuerdo sobre quién es la responsabilidad de pagar las reclamaciones (la suya y la del otro conductor).

Si su compañía de seguros cree que usted no causó el accidente, dirá que el seguro del otro conductor es responsable del reclamo. Si el seguro del otro conductor dice eres responsable y su seguro debe pagar, usted podría estar en un punto muerto.

6. No notificó a su compañía de seguros con la suficiente rapidez

Usted tiene la responsabilidad de notificar a su compañía de seguros después de un accidente. Hay normas puntuales sobre cómo hablar con su compañía de seguros después de un accidente. Sin embargo, siempre debe informar que le ocurrió un accidente a su asegurador.

Si su compañía de seguros no se notifica de manera oportuna, podría alegar que no tuvo la oportunidad de investigar el reclamo mientras la evidencia aún era válida.

Tip de Enjuris: Lea más sobre Cómo lidiar con los ajustadores de reclamos de seguros después de un accidente de coche.

¿Cuándo se realiza una denegación de reclamo de seguro de mala fe?

Mala fe significa que la compañía de seguros niega su reclamo por razones que no son válidas y que probablemente no son éticas. Una demanda de mala fe se basa en incumplimiento de contrato. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y la compañía de seguros.

Su contrato puede ser de páginas largas y llena de letra pequeña y términos legales. Pero todo se reduce a este hecho:

Usted paga una prima establecida a cambio de que su asegurador acepte proporcionar cobertura para sus pérdidas en ciertas situaciones.

Tipos de seguro de mala fe
Mala fe de primera mano

Esto es cuando la compañía de seguros se niega a pagar un reclamo sin una base razonable o no investiga adecuadamente el reclamo de manera oportuna.
Mala fe de terceros

Su compañía de seguros tiene la responsabilidad de actuar como su "defensa" si se presenta un reclamo en su contra.
Ejemplo:

Su automóvil está estacionado en el estacionamiento de un centro comercial.

Cuando termina de comprar, sale de la tienda y ve el daño en su automóvil, pero el conductor que lo golpeó se fue. No hay testigos ni cámaras de seguridad, por lo que no tiene forma de localizar al otro conductor y presentar un reclamo contra su seguro. Usted presenta un informe policial.

Su compañía de seguros niega su reclamo sin dar una razón.
Ejemplo:

Usted estuvo en un accidente automovilístico en el que chocó con alguien más. Su seguro está obligado a pagar sus daños y los daños del otro conductor porque usted tuvo la culpa. Tiene seguro de colisión y el monto del daño está dentro de ese límite.

Sin embargo, su compañía de seguros se niega a pagar su responsabilidad en el accidente y ahora el otro conductor lo está demandando.

La mala fe del seguro es una denegación de pago por parte de su compañía de seguros cuando no hay una razón legítima para hacerlo. La mala fe también ocurre cuando la aseguradora hace que el proceso sea tan lento y engorroso que no puede avanzar, bloqueando efectivamente un pago.

Si sospecha que esto le está sucediendo, un abogado de seguro de mala fe es su clave para el remedio. Una demanda de mala fe puede ayudarle a recuperar daños que incluyen no solo lo que la póliza habría cubierto, sino también intereses, angustia emocional, pérdidas económicas consecuentes, honorarios de abogados y daños punitivos.

Explore el directorio de abogados de lesiones personales de Enjuris para encontrar un abogado de mala fe de seguros cerca de usted y mire si tiene un caso.

 
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