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Cómo apelar una denegación de reclamo por discapacidad a largo plazo

denegación de reclamo por discapacidad a largo plazo

Una denegación de reclamo no tiene que ser final. Aquí le mostramos cómo escribir una carta de apelación para que sus beneficios estén cubiertos.

Si se rechazó su reclamo por discapacidad a largo plazo, debe actuar con rapidez y ser claro y completo. Aquí está qué necesita hacer, cuándo necesita hacerlo, y cómo enviar esa carta de apelación para que su denegación pueda revocarse.

An lesión que sufriste en el trabajo generalmente está cubierto por el seguro de compensación para trabajadores de su empleador. Los empleadores también ofrecen pólizas de discapacidad a largo plazo (LTD), que forman parte de la Ley de seguridad de ingresos de jubilación de los empleados (ERISA). ERISA es una ley federal que protege a los empleados y sus beneficiarios que tienen derecho a recibir beneficios de los planes de jubilación y bienestar.

A pesar de que una póliza LTD está destinada a protegerle, a veces el proceso de reclamos es difícil de navegar y los reclamos pueden denegarse por varias razones. Si ha presentado un reclamo LTD y se le niega, existen 2 niveles de apelación para que pueda obtener los beneficios que necesita y merece.

Tip de Enjuris: Es importante tener una copia de su póliza de seguro antes de comenzar el proceso de apelación. Debe saber específicamente qué está cubierto, por cuánto tiempo y qué condiciones existen.

Pídale una copia a su empleador o ex empleador. Si compró la póliza usted mismo (no a través de un empleador), comuníquese con el agente que le vendió la póliza o la compañía de seguros para obtener una copia.

Razones comunes para la denegación de reclamos por discapacidad a largo plazo

Es importante entender ¿ por qué un administrador de reclamos podría denegar su reclamo porque esa información podría ayudar a su argumento si termina presentando una demanda.

Estas son 4 razones comunes por las cuales se niegan las reclamaciones:

1. Evidencia médica insuficiente

Para demostrar que su discapacidad es continua y lo suficientemente debilitante como para continuar recibiendo beneficios, debe estar bajo la atención y el tratamiento regulares de un médico.

Si su lesión es física, su médico debe realizarle pruebas de diagnóstico objetivas periódicas, como radiografías o resonancias magnéticas, para ver si su afección ha mejorado, empeorado o se ha mantenido igual.

Si su lesión es emocional o psiquiátrica, debe tener visitas regulares y continuas con un proveedor de salud mental.

Si está haciendo todas estas cosas, también es fundamental que la documentación se le proporcione a su compañía de seguros de manera oportuna. Sus proveedores médicos deben enviar informes de forma rutinaria a la compañía de seguros para que sus registros estén actualizados y sean precisos. También debe pedirle a su médico que escriba una carta que detalle sus hallazgos después de cada visita (o en ciertos intervalos) y la envíe a la compañía de seguros.

A veces, los formularios de la compañía de seguros están diseñados para hacer preguntas que es más probable que se respondan de una manera que respalde una denegación. Pero si su médico cree que usted está discapacitado y da su opinión en sus propias palabras basándose en sus observaciones, la compañía de seguros debe respetarlo.

Una negación basada en evidencia médica insuficiente también podría ser nada más que un error administrativo. Todos hemos estado en situaciones en las que se perdió un pago, una falla en la computadora cambió los números o alguna otra falla técnica creó problemas. Si recibe una denegación basada en pruebas médicas insuficientes, pregunte a la compañía de seguros qué documentos tiene. Si no tiene suficiente evidencia documentada de sus proveedores médicos, es posible que la información se haya perdido en la transición del consultorio del médico a la compañía de seguros, se haya archivado incorrectamente o se haya perdido de alguna otra manera.

Estas cosas pasan. Verifique los registros del seguro para averiguar si la compañía realmente tiene todo lo que debería.

2. El reclamo no cumple con la definición de discapacidad de su póliza

Hay 2 tipos de políticas de discapacidad.

  • Ocupación propia: En este tipo de póliza de discapacidad a largo plazo, se le considera discapacitado si no puede realizar las tareas asociadas con su ocupación específica.
  • Cualquier ocupación: Este tipo de política define a una persona con discapacidad como alguien que no puede realizar las tareas de cualquier trabajo.

Muchas pólizas pasarán automáticamente de un plan de "ocupación propia" a un plan de "cualquier ocupación" después de que una persona haya estado discapacitada durante 24 meses.

Algunas pólizas de LTD tienen exclusiones, como condiciones médicas preexistentes o impedimentos relacionados con el abuso de sustancias. También hay afecciones que no se pueden diagnosticar mediante métodos objetivos (como análisis de sangre o resonancias magnéticas, por ejemplo), pero para las que el diagnóstico se basa en la descripción de los síntomas del propio paciente (como el síndrome de fatiga crónica). A menudo, esas pólizas se limitan a 24 meses de beneficios.

3. Su condición no coincide con los informes de vigilancia de la compañía de seguros.

Sí, esto es real. No es solo en la televisión que una compañía de seguros enviará un investigador para "atrapar" a un reclamante haciendo algo que dijo que no podía.

Algunas afecciones, como la fibromialgia, pueden ser debilitantes un día y al día siguiente usted puede sentirse bien. Sentirse bien o mal de esa manera no es propicio para mantener un trabajo, pero significa que puede haber algunas tareas que puede hacer en sus buenos días.

Pero tenga cuidado.

Algunos proveedores de beneficios tienen investigadores que tomarán fotos o videos de vigilancia si usted hace algo que la compañía de seguros no cree que haría una persona con su condición. Si está recibiendo beneficios de LTD para la fibromialgia, por ejemplo, pero un investigador registra que anda en bicicleta, la compañía de seguros le parecerá que su discapacidad no es tan grave como ha informado.

No tiene que ocultar todos sus movimientos, sino actuar de acuerdo con las recomendaciones de su médico. Si el médico le ha recomendado que utilice un bastón, úselo. Si no debe llevar una carga de más de 25 libras, no lo haga.

4. Usted ocultó información en su solicitud

Si la solicitud de beneficios por discapacidad a largo plazo solicita el nombre de todos los médicos que ha visto en los últimos 10 años, proporcione esa información.

Podría haber un médico al que solo vio una vez porque no le gustó su trato al lado de la cama, o tal vez porque no evaluó su condición de una manera que usted pensó que era precisa. Independientemente del motivo, su historial médico es un hecho material y debe incluirse todo.

No revelar ningún hecho material en su solicitud podría dar al proveedor de beneficios el derecho de anular su póliza.

Cómo apelar una denegación de discapacidad a largo plazo

Su reclamo fue denegado. ¿Ahora que?

Puedes comenzar escribiendo una carta de apelación a la compañía de seguros.

¿Hay una fecha límite para presentar mi apelación?

Si. ERISA establece un Plazo de 180 días para presentar su apelación. Si se vence el plazo, ya no tiene derecho a apelar su caso por beneficios por discapacidad a largo plazo.

Aquí hay 3 consejos sobre qué incluir en su apelación y cómo proceder.

1. Asegúrese de comprender por qué se rechazó su reclamo.

Debería haber recibido una carta de la compañía de seguros que explica por qué se le negó. Lea esa carta cuidadosamente. Dirá:

  • Por qué se rechazó su reclamo
  • Su fecha límite de apelación
  • Qué documentos adicionales necesita para presentar una apelación

Si hay partes de la carta que no comprende, busque ayuda. Un abogado de seguros por discapacidad puede trabajar con usted para interpretar la carta correctamente.

2. Solicite una copia de su archivo de reclamo.

Su archivo de reclamo contiene toda la información que la compañía de seguros utilizó para evaluar su reclamo.

Las leyes ERISA requieren que la compañía de seguros tienes proporcionar su archivo de reclamo a su solicitud sin costo alguno. tuitea esto

A continuación, le indicamos cómo realizar una solicitud para su archivo de reclamo:

  • Envíe una solicitud directamente a su administrador de reclamos.
  • Proporcione los números de reclamo que tenga en sus documentos y copie su solicitud a los examinadores de reclamos incluidos en su carta de rechazo.
  • Envíe su solicitud por correo certificado con acuse de recibo o por fax con una confirmación para que pueda probar que la compañía de seguros la recibió.
  • Mantenga un registro de cuándo realizó la solicitud, el comprobante de recepción y cualquier solicitud de seguimiento.
  • Si recibe su archivo de reclamo y cree que faltan documentos, puede hacer un seguimiento con una solicitud específica de esa información.

3. Reúna sus documentos de respaldo.

Desea presentar tanta información a la compañía de seguros como sea posible para su apelación. Si su política se rige por ERISA, no podrá agregar a su archivo de reclamo después de este punto. Si termina yendo a la corte, el juez solo revisará el material en su archivo al momento de la apelación.

Estos son algunos de los documentos que debe tener en su archivo:

  • Registros de empleo que muestran cómo su condición afecta su trabajo.
  • Opiniones escritas de médicos, terapeutas u otros proveedores médicos.
  • Declaraciones de familiares o amigos declarando hechos sobre su condición y cómo afecta su vida.
  • Cualquier registro médico que falte en su reclamo original.
  • Cualquier registro médico que sea más reciente que cuando se decidió su reclamo original.
  • Un cronograma de citas futuras, pruebas y gastos esperados relacionados con su reclamo.

También puede haber otros documentos específicos de su reclamo.

Si ha sido aprobado para compensación por discapacidad del Seguro Social o VA, o está recibiendo beneficios de cualquier otra agencia, eso es importante porque muestra que otras entidades han determinado que no puede trabajar. Asegúrese de incluir cartas de aprobación, declaraciones de beneficios o cualquier otro documento que tenga de otras agencias con respecto a su discapacidad.

Cómo escribir su carta de apelación de discapacidad

El formato de la carta debe ser como cualquier correspondencia comercial. La persona que lee su carta de apelación probablemente tenga una pila de docenas, quizás cientos, de cartas en su escritorio, y usted desea que el proceso sea lo más fácil y rápido posible para ellos. Si tienen que buscar información irrelevante, buscar las partes importantes y descubrir lo que está tratando de decir, podría retrasar el proceso.

En la parte superior de su carta, incluya la siguiente información:

Nombre del reclamante: [su nombre]
Número de reclamación: [número de reclamación o número de seguro social]


Si su carta tiene más de una página, incluya esta información en la parte superior de cada página en caso de que algo se separe. También debe poner esta información en cada documento que envíe.

Tip de Enjuris: Antes de enviar los documentos de respaldo para su apelación, haga una copia de cada uno. Guarde los originales para usted y envíe las copias a la compañía de seguros.

Es posible que desee escribir su nombre y número de reclamo en las etiquetas adhesivas y pegar uno en la parte superior o inferior de cada página de información. De esa manera, si sus registros se separan de su carta, facilita a la compañía de seguros reconstruir su archivo.

Las etiquetas deben estar en el frente de cada documento (pero sin cubrir ninguna información) en caso de que la compañía de seguros escanee las páginas para mantener registros digitales. Si el documento tiene dos caras, coloque una etiqueta en cada lado que tenga información relevante.

El cuerpo de su carta debe explicar por qué presenta una apelación.

  • Enviar información faltante. Si faltaba información médica, anote específicamente cuál es. Hágale saber al examinador que ha incluido documentos para llenar los vacíos de su presentación anterior.
  • Corrija cualquier error. Si su denegación se basó en diagnósticos incorrectos, errores en su historial de trabajo, o por alguna otra razón, deje las cosas claras (e incluya los documentos necesarios para probarlo).
  • Actualice su condición. Quizás su condición haya empeorado desde que presentó el reclamo inicial. Si hay nuevos resultados de pruebas, un diagnóstico más detallado (o diferente) o información médica adicional que no estaba disponible para el reclamo inicial, infórmele al examinador por qué la situación es diferente ahora.

Si hay más de una razón por la que se rechazó su reclamo, o por qué cree que la denegación fue incorrecta, exponga cada argumento de manera clara y separada. Use viñetas, haga una lista numerada, párrafos separados, lo que sea correcto para hacer una lista clara y legible que tenga sentido.

Asegúrese de que si proporciona información nueva, incluya información de contacto para usted y cualquier proveedor médico u otras personas incluidas en los documentos.

Cuando contratar a un abogado de discapacidad

Dado que el plazo para presentar una apelación no es negociable, es mejor actuar con rapidez.

Contratar un abogado para revisar su carta de apelación antes enviarla a la compañía de seguros es un movimiento inteligente.

Tenga en cuenta un par de cosas al decidir cuándo contratar a un abogado de discapacidad:

  1. Solo tiene una apelación. Si se niega, el siguiente paso es presentar una demanda. Eso se convierte en un proceso largo, cuesta dinero y aún no garantiza sus beneficios.
  2. No puede presentar nueva información en la corte. El juez solo revisará la información presentada en su reclamo o apelación inicial.

Un abogado podría detectar otros tipos de documentos en los que quizás no piense para respaldar su apelación. Debido a su experiencia en el manejo de años de denegaciones por discapacidad a largo plazo, un abogado con experiencia puede elaborar argumentos de una manera más convincente para la compañía de seguros.

A diferencia de un reclamo por lesiones personales, este no es un proceso de negociación con un intercambio entre usted y la compañía de seguros. Es una apelación de una sola vez, y luego no tiene más remedio que ir a la corte si no obtiene la satisfacción que necesita.

Es por eso que llamar a un abogado de discapacidad tan pronto como reciba una denegación de su reclamo puede ser de gran ayuda. Ellos sabrán qué hacer y cómo hacerlo para que no pierda la oportunidad de cubrir su reclamo y, con suerte, evitar ir a los tribunales.

Comience su búsqueda con el directorio de bufetes de abogados de lesiones personales de Enjuris para encontrar un abogado en su estado que se encargue de las reclamaciones de seguros, compensación laboral y discapacidad.

 
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