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Razones comunes Se niegan las reclamaciones de indemnización laboral

Reclamos de compensación de trabajadores denegados

Por qué se rechazan las reclamaciones por lesiones laborales (y qué hacer si se rechaza su reclamación)

El hecho de que su reclamo de compensación para trabajadores fue denegado al principio no significa que finalmente no recibirá los beneficios de compensación para trabajadores. Descubra por qué las compañías de seguros y los empleadores comúnmente niegan reclamos y qué puede hacer al respecto.

Compensación de trabajadores es una forma de seguro que paga los gastos médicos y salarios perdidos a los empleados que se lesionan o enferman como resultado de su trabajo.

Aunque sería bueno si los beneficios de compensación para trabajadores se pagaran sin mucha pelea, el proceso a menudo es mucho más polémico.

Veamos las razones más comunes por las que un empleador o una compañía de seguros podrían denegar su reclamo de compensación para trabajadores y qué pasos puede tomar si lo hacen.

Razón n. ° 1: su empleador no está obligado a llevar compensación de trabajadores

Casi todos los empleadores deben tener un seguro de compensación para trabajadores. Sin embargo, existen pequeñas excepciones que varían de un estado a otro. Algunas de las excepciones más comunes que se encuentran en algunos estados incluyen:

  • Contratistas independientes
  • Individuos cuyo empleo es casual y no en el negocio habitual del empleador
  • Negocios con menos de 5 empleados

Si su empleador no está obligado a tener un seguro de compensación para trabajadores, su reclamo será denegado. Tenga en cuenta que si su empleador is requerido para llevar un seguro de compensación para trabajadores, pero no lo hace, el empleador está sujeto a fuertes sanciones y usted tiene derecho a demandar al empleador para obtener un reembolso.

Razón # 2: plazos vencidos

Todos los estados tienen requisitos de notificación y presentación que deben cumplir los empleados lesionados. Por ejemplo, en Arizona, un empleado lesionado debe notificar a su empleador y luego presentar un reclamo de compensación laboral dentro de 1 año a partir de la fecha de la lesión.

Si no cumple con los requisitos aplicables de notificación y presentación, su reclamo podría ser denegado.

En general, es una buena idea presentar su reclamo lo antes posible. Si espera mucho tiempo (incluso si su reclamo finalmente se presenta antes de la fecha límite), su empleador o la compañía de seguros pueden sospechar si realmente se lesionó en el trabajo.

Razón # 3: evidencia insuficiente de que la lesión está relacionada con el trabajo

Las lesiones solo están cubiertas por el seguro de compensación para trabajadores si ocurrieron "en el trabajo". Precisamente lo que significa este término varía de estado a estado.

En general, una lesión ocurre "en el trabajo" si ocurre:

  • Dentro del período de empleo
  • En un lugar donde el empleado pueda razonablemente estar desempeñando sus funciones.
  • Mientras el empleado cumple con sus deberes o se dedica a algo relacionado con sus deberes

Además, la lesión generalmente debe surgir del empleo. Esto simplemente significa que debe haber un conexión entre el trabajo que se requiere realizar y la lesión resultante. Este último punto puede ser un poco confuso, así que echemos un vistazo a un par de ejemplos.

Ejemplo #1:
Bob es ingeniero de software. Mientras está sentado en su escritorio codificando un programa, sufre un ataque al corazón.

En este ejemplo, no hay conexión entre el trabajo que se está realizando (codificación) y la lesión (ataque cardíaco). En consecuencia, la lesión de Bob no surgió de su empleo y no puede recibir beneficios de compensación para trabajadores.

Ejemplo #2:
Laura es albañil. Mientras levanta una piedra pesada para un muro que su compañía está construyendo, se lastima la espalda baja.

En este ejemplo, existe una conexión clara entre el trabajo que se realiza (levantar piedras pesadas) y la lesión (tensión muscular lumbar).

Razón # 4: la lesión no está cubierta

La mayoría de las lesiones están cubiertas siempre que la lesión haya ocurrido en el trabajo. Sin embargo, puede haber excepciones dependiendo de dónde viva.

Por ejemplo, en algunos estados, las afecciones cardíacas y las enfermedades mentales no están cubiertas. En otros estados, las lesiones relacionadas con el estrés no están cubiertas.

Es un mito común que los empleados no pueden recibir compensación por lesiones preexistentes. En la mayoría de los casos, si tiene una lesión preexistente que se agrava temporal o permanentemente por un accidente relacionado con el trabajo, aún es elegible para recibir beneficios de compensación para trabajadores.

Razón 5: existen discrepancias entre sus informes de accidentes y sus registros médicos

Cuando un empleado se lesiona en el trabajo, el empleador generalmente realiza una pequeña investigación y redacta un informe de accidente. Como parte de esta investigación, el empleador podría entrevistar a testigos y revisar fotografías y videos de vigilancia.

Una compañía de seguros revisará el informe del accidente y también realizará su propia investigación. Como parte de esta investigación, la compañía de seguros revisará sus registros médicos. Si hay una discrepancia significativa entre la investigación del accidente y sus registros médicos, es posible que se rechace su reclamo.

Por ejemplo, supongamos que se cae de una escalera en el trabajo y se lastima. Sin embargo, debido a que le da vergüenza (o porque le preocupa tener problemas con su empleador), le dice a su médico que se lesionó en un accidente de esquí.

En el ejemplo anterior, la compañía de seguros probablemente identificará esta discrepancia y denegará su reclamo.

Para evitar este tipo de negación, sea honesto cuando hable con su empleador y con todos los profesionales médicos.

¿Qué debe hacer si su reclamo es denegado?

El hecho de que su reclamo sea rechazado no significa que no recibirá beneficios de compensación para trabajadores. Todos los estados brindan a los reclamantes la oportunidad de apelar una denegación.

Datos y hechosDe acuerdo con un reciente estudio, El 67% de las reclamaciones de indemnización laboral que inicialmente se niegan se convierten en reclamaciones pagadas. Eso significa que 2 de cada 3 reclamaciones denegadas finalmente se pagan.

En todos los casos, debe presentar su apelación dentro de un cierto período de tiempo (generalmente alrededor de 90 días a partir de la fecha de la denegación). El proceso de apelación difiere de un estado a otro, pero generalmente implica una audiencia en la que puede presentar pruebas.

Es más, incluso si pierde su apelación (es decir, se confirma la decisión de denegar su reclamo), en la mayoría de los casos, puede hacer que la decisión de la apelación sea revisada por el tribunal de apelaciones correspondiente.

Si se rechaza su reclamo de compensación para trabajadores, debe considerar seriamente contratar a un abogado para que lo represente en su apelación.

¿Cómo encuentra al abogado adecuado?

Además de preguntarle a sus amigos y familiares, existen varios directorios en línea que pueden ayudarlo a encontrar un abogado. Estos incluyen el directorio de la barra estatal y el directorio en línea gratuito en Enjuris

Cuando crea que ha encontrado un abogado, asegúrese de hacerle las siguientes preguntas para asegurarse de que sean el abogado adecuado para usted:

  • ¿Cuánto tiempo lleva practicando derecho como abogado con licencia?
  • ¿Qué porcentaje de su práctica se dedica a casos de compensación de trabajadores?
  • ¿Cuántas apelaciones de compensación laboral ha manejado?
  • ¿Me puede proporcionar referencias y testimonios?
  • ¿Cómo cobran sus tarifas?